Ростов-на-Дону
Комарова, 24
ПН - ПТ с 10:00 до 20:00
СБ с 10:00 до 19:00
ВС с 10:00 до 17:00

ПН - СБ с 10:00 до 19:00
Соборный, 22
Ростов-на-Дону
 
Content Oriented Web
Make great presentations, longreads, and landing pages, as well as photo stories, blogs, lookbooks, and all other kinds of content oriented projects.
Запись на прием

Центр оптометрии и цветокоррекции Ирины Потаповой «Я Вижу Тебя» просит Вас заполнить и отправить нам анкету-опросник.

На основании Ваших ответов нам будет понятнее, есть ли у Вас проблемы, при которых цветотестирование и подбор специальных очков могут скорректировать Ваши нарушения и
улучшить качество жизни.
АНКЕТА-ОПРОСНИК
Фамилия Имя Отчество
Город проживания
Род занятий
(для взрослых - профессия, для учеников – обычная или коррекционная школа, для дошкольников – обычный или профильный детский сад, клуб, интернат)
Год рождения (возраст)
Контакты
электронная почта, телефон (для детей ФИО родителей)
Откуда Вы узнали про цветотестирование и цветокоррекцию или кто Вам рекомендовал обратиться к нам?

Часть 1

Есть ли у Вас снижение зрения, косоглазие, нистагм?
Есть ли у Вас повышенная чувствительность к свету?
Бывает ли у Вас тик?
Смотрите ли Вы 3D фильмы?
Носите ли Вы очки или контактные линзы?
Когда и в каком учреждении Вас последний раз смотрел офтальмолог?
Выявляли ли у Вас когда-либо указанные ниже состояния:
(выберите состояние, если есть)
Относили ли Вас к группе людей с ОВЗ?
Бывают ли у Вас следующие проблемы:
(выберите цифру, если есть)
Неприятно ли Вам смотреть на полосы (например, тельняшку или другую одежду в полоску)?

Часть 2

Хорошо ли Вы учились (учитесь) в школе?
Ваши нелюбимые предметы?
Есть ли у Вас друзья?
Что Вы не умеете делать из того, что легко делают Ваши друзья?
Трудно ли Вам читать, писать, понимать прочитанное, запоминать?
Сильно ли Вы нажимаете на ручку, когда пишете?
Вы правша, левша, переученный левша, владеете одинаково правой и левой рукой?
Путаете ли Вы лево-право?
Есть ли у Вас нарушения речи? Заикание?
Хорошо ли Вы слышите?
Беспокоит ли Вас шум в ушах?
Хорошо ли Вы держите равновесие? Трудно ли Вам пройти по бревну или узкой дорожке?
Любите ли Вы физкультуру? Занимаетесь ли спортом?
Катаетесь ли Вы на коньках или велосипеде?
Легко ли Вам ловить мяч и играть в бадминтон?
Легко ли Вам идти по лестнице?
Часто ли Вы спотыкаетесь?
Натыкаетесь ли на предметы при ходьбе?
Любите ли Вы рисовать?
Ваш любимый цвет?
Видите ли Вы лицо собеседника целиком или сначала только одну часть лица, потом другую и т.д.?
Правильно ли Вы рисуете лица? Также как Ваши друзья или по-другому?
Трудно ли Вам смотреть в глаза другому человеку или Вы предпочитаете разговаривать, не смотря в глаза собеседнику?
Бывает ли, что Вы не узнаете близких Вам людей?
Хорошо ли Вы видите эмоции на лицах людей (различаете радость, печаль и др.)?
Бывают ли у Вас проблемы с глотанием?
Часто ли Вы прикусываете щеку или язык?
Нет ли у Вас особенностей вкусовых ощущений по сравнению с Вашими родственниками и друзьями?
Чувствуете ли Вы запахи более или менее резко по сравнению с Вашими родственниками или друзьями?
Ощущаете ли Вы боль сильнее или слабее, чем Ваши родственники или друзья?
Бывают ли у Вас головные боли, мигрени? Как часто (ежедневно, один раз в неделю, один раз в месяц)?
Как Вы чувствуете холод-тепло? Вы одеваетесь по погоде или не так как Ваши друзья или знакомые?
Есть ли у Вас нелюбимая одежда? Есть ли одежда, которая «кусается»? Бывает ли, что Вам неприятно ощущать бирки от одежды?
Бывает ли Вам неприятна стрижка волос?
Есть ли у Вас пищевая или лекарственная аллергия?

Часть 3

Отмечаете ли Вы (при любом волнении) склонность к:
Бывает ли у Вас онемение или похолодание:
Бывает ли у Вас изменение окраски (побледнение, покраснение, синюшность):
Отмечаете ли Вы повышенную потливость?
Бывают ли у Вас часто ощущения сердцебиения, «замирания», «остановки сердца»?
Бывают ли у Вас часто ощущения затруднения при дыхании: чувство нехватки воздуха, учащенное дыхание?
Характерно ли для Вас нарушение функции ЖКТ: склонность к запору, диарее, вздутию живота, боли?
Бывают ли у Вас обмороки (внезапная потеря сознания или чувство, что можете его потерять)?
Бывает ли у Вас приступообразная головная боль?
Отмечаете ли Вы в настоящее время снижение работоспособности, быструю утомляемость?
Отмечаете ли Вы нарушение сна?

Часть 4

Не было ли у Вашей мамы осложненной беременности или родов (кислородная недостаточность или гипоксия, например вследствие обвития пуповины и др.)
В каком возрасте Вы начали ходить?
Как Вы начали ходить: сначала ползали, а потом пошли или периода ползания не было?
В каком возрасте Вы начали говорить?
Если в нашем опроснике не встретилась Ваша проблема, попробуйте её описать ниже.
Мы готовы принять на тестирование Вашего ребенка даже в том случае, если он не говорит и приедет к нам с сопровождающим лицом, которое находится с ним много времени.
Запись на прием:
© 2020 «Центр оптометрии Ирины Потаповой»

ООО «Фирма ЛАГРИ»
БИК 044525411 ИНН 6164067661
ОКПО 46570180 КПП 616401001
Ростов-на-Дону
НА ГЛАВНУЮ
Соборный, 22
ПН - ПТ с 10:00 до 20:00
СБ с 10:00 до 19:00
ВС с 10:00 до 17:00
Комарова, 24
ПН - СБ с 10:00 до 19:00
Made on
Tilda