Анкета-опросник

Фамилия Имя Отчество

Город проживания

Род занятий

(для взрослых - профессия, для учеников – обычная или коррекционная школа, для дошкольников – обычный или профильный детский сад, клуб, интернат)

Год рождения (возраст)

Контакты

электронная почта, телефон (для детей ФИО родителей)

Откуда Вы узнали про цветотестирование и цветокоррекцию или кто Вам рекомендовал обратиться к нам?

Часть 3

Отмечаете ли Вы (при любом волнении) склонность к:

Бывает ли у Вас онемение или похолодание:

Бывает ли у Вас изменение окраски (побледнение, покраснение, синюшность):

Отмечаете ли Вы повышенную потливость?

Бывают ли у Вас часто ощущения сердцебиения, «замирания», «остановки сердца»?

Бывают ли у Вас часто ощущения затруднения при дыхании: чувство нехватки воздуха, учащенное дыхание?

Характерно ли для Вас нарушение функции ЖКТ: склонность к запору, диарее, вздутию живота, боли?

Бывают ли у Вас обмороки (внезапная потеря сознания или чувство, что можете его потерять)?

Бывает ли у Вас приступообразная головная боль?

Отмечаете ли Вы в настоящее время снижение работоспособности, быструю утомляемость?

Отмечаете ли Вы нарушение сна?

Часть 4

Не было ли у Вашей мамы осложненной беременности или родов (кислородная недостаточность или гипоксия, например вследствие обвития пуповины и др.)

В каком возрасте Вы начали ходить?

Как Вы начали ходить: сначала ползали, а потом пошли или периода ползания не было?

В каком возрасте Вы начали говорить?

Если в нашем опроснике не встретилась Ваша проблема, попробуйте её описать ниже.

Мы готовы принять на тестирование Вашего ребенка даже в том случае, если он не говорит и приедет к нам с сопровождающим лицом, которое находится с ним много времени.

АНКЕТА-ОПРОСНИК