Комарова, 24

Будённовский,100Г
8 (928) 108-04-08
8 (958) 575-80-20
ПН - СБ с 10:00 до 19:00
BC c 10:00 до 17:00
ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ
Ростов-на-Дону
ПН - СБ с 10:00 до 19:00
BC выходной
НАПИСАТЬ ВОТСАП
 
Ростов-на-Дону
Комарова, 24
Запись на прием:
8 (958) 575-80-20
Запись на прием
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку своих персональных данных

Центр оптометрии и цветокоррекции Ирины Потаповой «Я Вижу Тебя» просит Вас заполнить и отправить нам анкету-опросник.

На основании Ваших ответов нам будет понятнее, есть ли у Вас проблемы, при которых цветотестирование и подбор специальных очков могут скорректировать Ваши нарушения и
улучшить качество жизни.
АНКЕТА-ОПРОСНИК
(для взрослых - профессия, для учеников – обычная или коррекционная школа, для дошкольников – обычный или профильный детский сад, клуб, интернат)
электронная почта, телефон (для детей ФИО родителей)

Часть 1

Выявляли ли у Вас когда-либо указанные ниже состояния:
(выберите состояние, если есть)
Бывают ли у Вас следующие проблемы:
(выберите цифру, если есть)

Часть 2

Хорошо ли Вы учились (учитесь) в школе?
Есть ли у Вас друзья?
Трудно ли Вам читать, писать, понимать прочитанное, запоминать?
Сильно ли Вы нажимаете на ручку, когда пишете?
Вы правша, левша, переученный левша, владеете одинаково правой и левой рукой?
Путаете ли Вы лево-право?
Есть ли у Вас нарушения речи? Заикание?
Хорошо ли Вы слышите?
Беспокоит ли Вас шум в ушах?
Хорошо ли Вы держите равновесие? Трудно ли Вам пройти по бревну или узкой дорожке?
Любите ли Вы физкультуру? Занимаетесь ли спортом?
Катаетесь ли Вы на коньках или велосипеде?
Легко ли Вам ловить мяч и играть в бадминтон?
Легко ли Вам идти по лестнице?
Часто ли Вы спотыкаетесь?
Натыкаетесь ли на предметы при ходьбе?
Любите ли Вы рисовать?

Часть 3


Часть 4

Мы готовы принять на тестирование Вашего ребенка даже в том случае, если он не говорит и приедет к нам с сопровождающим лицом, которое находится с ним много времени.